牙科術後消腫用藥：蛋白水解酶市售品彙整

下午牙醫診所打來諮詢，有無KIMOTAB？經查為持田解炎錠，成分是Trypsin+Bromelain，但已停產。醫師表示患者容易術後腫脹，想要開兩種消腫成分。這該怎麼推薦呢？

術後腫脹原因

水腫的特徵是組織間隙中血漿蛋白過多。當淋巴流量超過淋巴系統的運輸能力，或淋巴系統吸收和運輸這些蛋白質的效率降低時，就會發生水腫。原發性水腫通常由血管性疾病和/或先天性疾病引起，而繼發性水腫則是由淋巴系統損傷引起的，例如感染、癌症或手術。

為了避免水腫，常建議患者使用Proteolytic enzymes（蛋白水解酶），如Trypsin（胰蛋白酶）、Chymotrypsin（糜蛋白酶）、Papain（木瓜蛋白酶）、Serratiopeptidase（鋸齒肽酶）和Bromelain（鳳梨蛋白酶），同時常規使用抗生素、NSAID和皮質類固醇等。

曾經市佔第一的Serratiopeptidase

Serratiopeptidase是許可證張數最多，曾經市占率最高的蛋白水解酶，然而伴隨更多的臨床研究，發現其缺乏足夠證據支持其療效，且該藥品可能導致Stevens-Johnson Syndrome（史帝文生氏強生症候群）、toxic epidermal necrolysis（毒性表皮壞死溶解症）、anaphylatic shock（過敏性休克） 及hepatitis（肝炎）、jaundice（黃疸）等不良反應，當時主管機關便要求廠商，限期提供有效性及安全性試驗報告，逾期則廢止藥品許可證。沒意外的就全面下市了。

現在牙科常開的Lysozyme

Lysozyme（溶菌酶）非屬蛋白水解酶類藥物，ATC code將其歸類為Antivirals。Lysozyme是一種動物產生的抗菌酶，天然存在於動物和人體內。作用機制是水解細菌細胞壁。細菌細胞壁由肽聚醣製成，Lysozyme對其結構中N-acetylmuramic acid（NAM）與N-acetyl-D-glucosamine（NAG）的β1→4聯結進行水解（圖1、圖2）。主要針對格蘭氏陽性菌，如鏈球菌 (Streptococcus spp.)、葡萄球菌 (Staphylococcus spp.)；格蘭氏陰性菌因細胞壁結構不同，Lysozyme較不易穿透至作用標的，而無抑菌或殺菌效果。除此之外近年來研究發現，Lysozyme對人類流感病毒和呼吸道病毒也有效，其結構中的一段9胜肽（RAWVAWRNR），可能是抗病毒活性的原因。

相關藥品供應現況：

1. Trypsin：經查現有6張藥品許可證，其中口服製劑4張，皆不得製造。
2. Chymotrypsin：經查現有4張藥品許可證，皆口服製劑、不得製造。
3. Papain：經查並無藥品許可證。
4. Serratiopeptidase：經查並無藥品許可證，過去曾有65張藥品許可證，現皆已註銷。
5. Bromelain：經查18張藥品許可證，僅3張可生產。另市售常見食品級產品。
6. Lysozyme：經查110張藥品許可證，多數仍有生產。

延伸閱讀：

1.口服鳳梨蛋白酶對智齒拔除術患者的療效：系統性回顧的系統性評價

Effectiveness of oral bromelain on third molar surgery patients: A systematic review of systematic reviews

連結：https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2667147623000614

(鳳梨酵素（Bromelain）對緩解疼痛有效，對水腫無差異。)

2.溶菌酶：一種具有多種有效抗病毒特性的天然產物

Lysozyme: A Natural Product with Multiple and Useful Antiviral Properties

連結：https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10856218/#molecules-29-00652-f001

圖2：Lysozyme之作用機制

圖1：細菌細胞壁之結構